心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin, cTn)—心肌損傷標(biāo)志物

疑似ACS患者癥狀以急性胸部不適為主，表現(xiàn)為疼痛、壓迫、氣悶和灼燒感。應(yīng)在首次醫(yī)療接觸內(nèi)10min內(nèi)完成首次ECG檢查，根據(jù)ECG結(jié)果將初診ACS患者分成兩組:STEMI(胸痛持續(xù)一般＞20min)和非ST段抬高的ACS(NSTE-ACS)。

STEMI患者救治要以縮短總的心肌缺血時(shí)間、盡早行再灌注治療、恢復(fù)有效心肌血流為原則。研究顯示，STEMI患者在發(fā)病后1h(黃金時(shí)間段)內(nèi)若得到確診和有效救治，病死率可由9%降低至3%；若在發(fā)病后3~4h得到確診和救治，病死率將升高5倍左右。NSTE-ACS包括NSTEMI和UA，患者病情嚴(yán)重程度差異大，應(yīng)建立基于危險(xiǎn)分層的治療策略，根據(jù)病情危險(xiǎn)程度分層施治。常用的風(fēng)險(xiǎn)評分模型包括GRACE風(fēng)險(xiǎn)評分和TIMI風(fēng)險(xiǎn)評分。初步評估或再次評估明確為極高危的患者，應(yīng)在2h內(nèi)實(shí)施緊急介入治療 [經(jīng)皮冠狀動脈干預(yù)(PCI)];對高?；颊?，指南建議24 h內(nèi)行早期介入治療；對于癥狀或缺血反復(fù)發(fā)作的中危患者可在72h內(nèi)選擇介入治療。

對于NSTE-ACS患者，早期排除/診斷和危險(xiǎn)分層非常重要，臨床需要使用準(zhǔn)確且高敏感性的心肌損傷標(biāo)志物。cTn是心肌損傷時(shí)可在血液中檢測到的高特異性和高敏感性的標(biāo)志物，是指南中推薦的ACS，尤其是NSTEMI首選的診斷標(biāo)志物。當(dāng)cTn>99th正常參考值上限(URL)時(shí)，定義為心肌損傷；20%的cTn水平變化是鑒別急性和慢性心肌損傷的關(guān)鍵，急性心肌損傷如果同時(shí)存在缺血表現(xiàn)，則診斷為急性心肌梗死(acute myocardial infarction ，AMI)，但應(yīng)注意非冠脈事件導(dǎo)致的cTn升高。

心肌肌鈣蛋白（cTn）的臨床應(yīng)用從根本上改變了急性冠脈綜合征（ACS）診斷、預(yù)后判斷、治療和危險(xiǎn)分層方向的格局，其對急性心肌梗死（AMI）的診斷被相關(guān)國際指南列為Ⅰ級a類推薦。隨著肌鈣蛋白檢測敏感性的不斷提高，即高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）的檢測在臨床實(shí)驗(yàn)室的廣泛開展，導(dǎo)致部分非冠狀動脈缺血事件引起肌鈣蛋白升高的檢出率大大提高，由此引發(fā)的臨床困惑時(shí)有發(fā)生。同時(shí)，臨床診療流程中對cTn報(bào)告時(shí)間要求越來越短（20 min內(nèi)），有更多的肌鈣蛋白檢測方法［以即時(shí)檢測（POCT）為主］被臨床關(guān)注和使用

肌鈣蛋白（Tn）是一種異三聚體復(fù)合物，包含TnC、TnT、TnI三個(gè)亞基，在骨骼肌和心肌均有表達(dá)，是肌肉興奮收縮耦聯(lián)中重要的結(jié)構(gòu)蛋白。心肌細(xì)胞中心肌肌鈣蛋白I（cTnI）和心肌肌鈣蛋白T（cTnT）由單獨(dú)基因編碼，與骨骼肌細(xì)胞中的sTnI和sTnT完全不同。出生后0~9個(gè)月內(nèi)慢速骨骼肌TnI與心肌TnI共同在心臟表達(dá)，隨后心肌細(xì)胞只表達(dá)cTnI。大部分cTn結(jié)合在細(xì)肌絲上構(gòu)成心肌細(xì)胞骨架，僅2%~8%為游離形式存在于細(xì)胞質(zhì)中。當(dāng)心肌細(xì)胞壞死、凋亡、更新、細(xì)胞膜通透性改變以及膜泡形成時(shí)，肌鈣蛋白被釋放入血，并被足夠敏感的方法檢測到。心肌梗死發(fā)生后，外周循環(huán)中最主要的形式是游離cTnI、cTnT、cTnI-cTnC復(fù)合物，以及全分子量和低分子量cTnT-cTnI-cTnC三聚體。釋放后，循環(huán)中的cTn被降解、片段化并經(jīng)腎臟清除。腎功能損傷會影響其血中清除速度，特別是分子量略大的cTnT。cTnT會在心肌梗死后快速達(dá)峰，隨后緩慢降低。下降過程中（第4~5天），由于含cTnT的相關(guān)片段的進(jìn)一步酶解而出現(xiàn)輕度二次升高，稱為“雙峰現(xiàn)象”。cTnI和cTnT特異地表達(dá)于心肌細(xì)胞中，心肌損傷或壞死時(shí)以單體和復(fù)合物等多種形式釋放到外周血，是心肌損傷的生物標(biāo)志物，兩者在AMI診斷中具有同等價(jià)值。（2）hs-cTn檢測技術(shù)可檢出從心肌細(xì)胞胞漿內(nèi)釋放至外周循環(huán)血中的少量游離cTn。

hs-cTn與con-cTn

con-cTn通常在AMI患者出現(xiàn)癥狀后4 h升高，并持續(xù)2周左右。非ST段抬高ACS中，con-cTn小幅升高通常持續(xù)2~3 d。單次con-cTn檢測水平低于99th URL，仍有10%左右的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此不能單獨(dú)作為非ST段抬高ACS排除標(biāo)準(zhǔn)。大部分患者在6~9 h后再次檢測時(shí)，con-cTn水平均升高。POCT-cTn敏感性僅達(dá)到con-cTn敏感性水平（有些甚至敏感性更低），高敏的POCT-cTn仍在研發(fā)探索當(dāng)中，因此單次檢測con-cTn陰性或低于LoD不可直接排除AMI，應(yīng)在至少6h后再次檢測

臨床應(yīng)用

在ACS診斷中的應(yīng)用

1.AMI診斷：需要強(qiáng)調(diào)cTn高于99th URL是診斷AMI的必要條件，但不是唯一條件。臨床診斷AMI必須有臨床缺血證據(jù)支持，無臨床缺血證據(jù)的cTn急性升高或降低，不能診斷為AMI。在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)動態(tài)監(jiān)測cTn變化在診斷AMI中也非常重要，升高或降低的變化在診斷AMI中的臨床意義是一致的，取決于采血的時(shí)機(jī)。應(yīng)用hs-cTn變化值診斷AMI時(shí)，絕對變化優(yōu)于相對變化。連續(xù)監(jiān)測時(shí)，hs-cTn表現(xiàn)為升高還是下降取決于采血時(shí)機(jī)和病程，通常AMI發(fā)生時(shí)，hs-cTn快速升高，然后緩慢下降，其幅度部分取決于血管閉塞情況和梗死面積。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：cTnT或cTnI（首選hs-cTn）水平升高和（或）降低，且至少有1次超過健康人99th URL，并伴有至少1種臨床缺血證據(jù)：（1）急性心肌缺血的癥狀；（2）新發(fā)心電圖缺血性改變；（3）心電圖出現(xiàn)病理性Q波；（4）影像學(xué)證據(jù)顯示存活心肌丟失或與缺血原因一致的節(jié)段性室壁運(yùn)動異常；（5）血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)血栓。

2.非ST段抬高AMI診斷：所有可疑ACS的患者均應(yīng)該測定肌鈣蛋白，首選高敏肌鈣蛋白，其敏感性和特異性顯著優(yōu)于肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白（Myo）、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（h-FABP）及和肽素（Copeptin）。癥狀出現(xiàn)后cTn可快速升高并持續(xù)數(shù)天，尤其hs-cTn水平通常在癥狀出現(xiàn)后1 h內(nèi)即可升高。連續(xù)采血?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測肌鈣蛋白濃度變化是診斷非ST段抬高AMI的重要手段。與con-cTn相比，hs-cTn可顯著提高早期胸痛患者診斷精確性。hs-cTn替代con-cTn用于急診疑似非ST段抬高型ACS患者診斷時(shí)，可提高非ST段抬高型AMI診斷率（1型心肌梗死相對增加約20%，2型心肌梗死相對增加200%），不穩(wěn)定心絞痛（UA）診斷的比例減少，同時(shí)伴隨更低的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

心肌損傷的診斷和鑒別

心肌損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：cTn高于99th URL診斷為心肌損傷，如果伴隨著上升或下降考慮為急性心肌損傷；如持續(xù)升高狀態(tài)，且增幅變化<20%則可能為慢性心肌損傷。心肌損傷可見于多種心臟和非心臟疾病。

1. cTn用于診斷心力衰竭相關(guān)的心肌損傷或心肌梗死；

2. cTn用于診斷Takotsubo綜合征；

3. cTn用于診斷腎臟疾病相關(guān)的心肌損傷；

4. cTn用于診斷全身性疾病導(dǎo)致的心肌損傷；

5. cTn用于診斷手術(shù)操作相關(guān)的心肌損傷；

cTn高于99th URL，且變化幅度超過20%，考慮為急性心肌損傷；如持續(xù)升高狀態(tài)，且增幅變化<20%，則可能為慢性心肌損傷。動態(tài)監(jiān)測結(jié)合臨床情況是明確心肌損傷病因的重要手段。心力衰竭、腎功能不全、全身性疾病、手術(shù)、感染甚至藥物治療均能導(dǎo)致心肌損傷，不同疾病的確診需要結(jié)合臨床情況。

參考：

《急診胸痛心血管標(biāo)志物聯(lián)合檢測專家共識》 (2022版)

《心肌肌鈣蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測與臨床應(yīng)用中國專家共識》